Kobieta zmarła na infekcję skóry po kilku „kontrolach” przeprowadzonych przez pracownika służby zdrowia

Kobieta „przykuta do łóżka” zmarła na infekcję skóry po tym, jak liczne obawy zgłaszane przez pracowników służby zdrowia dotyczące jej pogarszającego się stanu nie zostały nasilone.

W poniedziałek trafiłam na zastępcę komisarza ds. Zdrowia i niepełnosprawności, Rose Wall Dostęp do ograniczonego zdrowia społeczności – ogólnokrajowy podmiot zapewniający wsparcie społeczne – oraz pielęgniarka naruszająca ustawę o prawach pacjenta z powodu braku opieki nad kobietami, o której w decyzji Wall’a zwrócił się Pani A.

Pani A, mając wówczas 60 lat, cierpiała na szereg schorzeń, w tym chorobliwą otyłość, ŁuszczycaCukrzyca typu 2, przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP)Przewlekła obturacyjna choroba płuc) I historię infekcji skóry.

Mąż pani A był jej głównym opiekunem i otrzymywała codzienną pomoc domową od Access Community Health.

Czytaj więcej:
* Dom wypoczynkowy w Oakland musi przeprosić po znalezieniu „bezradnych” 95-letnich mrówek
* Kobieta „zawiedziona” przez Manukau County DHB zmarła z powodu posocznicy spowodowanej urazami ciśnieniowymi
* Umierający mieszkaniec domu umiera z powodu „wielu pracowników przy wielu okazjach”

W raporcie stwierdzono, że nie opuszczała domu od ponad roku ze względu na ograniczoną mobilność i wymagała wsparcia przy prysznicu, noszeniu ubrań i nakładaniu maści na skórę.

W miesiącach poprzedzających jej śmierć personel pomocniczy Access Community Health wielokrotnie wyrażał obawy dotyczące pogarszającego się stanu zdrowia pani A, a zwłaszcza jej cery.

Na przykład pewnego razu opiekunka poinformowała, że ​​bardzo się martwiła o panią A, która „dzwoniła już kilka razy i nic nie czuje [followed up]”.

Stan jej skóry pogarszał się, w tym „cała dolna część pleców i okolice pachwiny”, a rodzina „słabo radziła sobie” – powiedział opiekun.

Pracownica udokumentowała, że ​​próbowała skontaktować się w tej sprawie z dwiema pielęgniarkami, ale żadna z nich nie była dostępna, więc zostawiła wiadomość dla pielęgniarki.

W końcu pani A trafiła do szpitala z powodu podejrzenia Tkanka komórkowa Powszechna i niebezpieczna bakteryjna infekcja skóry – atakująca żołądek.

Pomimo podania antybiotyków, zaraziła się i zmarła.

Córka pani A powiedziała Wole’owi, że to „wielka strata” dla jej rodziny.

„Od śmierci mojej matki wszystko już nigdy nie będzie takie samo, ponieważ każdego dnia widzę w mojej rodzinie tylko ból i zranienie”.

Wall stwierdził, że w opiece nad kobietami było „wiele zaniedbań”, związanych z brakiem wiarygodnego systemu eskalacji, brakiem „pętli informacji zwrotnej” wspierającej pracowników oraz brakiem nadzoru nad zgłoszeniami, które zostały zainicjowane, ale nie zakończone .

Wall miał krytyczne znaczenie, ponieważ Access nie dysponował niezawodnym systemem służącym do zgłaszania wątpliwości personelowi pomocniczemu, a zgłaszane obawy nie zostały eskalowane ani nie podjęto żadnych działań.

Niepowodzenia przyczyniły się do opóźnienia w rozpatrzeniu sprawy pani A, a jej możliwości skorzystania z opieki i interwencji, których potrzebowała, zostały utracone.

Było to krytyczne, ponieważ kierownik pielęgniarki klinicznej nie odniósł się do narastających problemów zdrowotnych personelu pomocniczego ani nie wprowadził notatek klinicznych do akt kobiety.

Wall zalecił, aby każda pielęgniarka złożyła pisemne przeprosiny rodzinie pani A.

Zasugerował również, aby Access przeprowadził krajowy przegląd zasad i standardów dotyczących dokumentacji oraz przeszedł dalsze szkolenia.